[천지인뉴스] 내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%…301회째부터 적용
[천지인뉴스] 내년부터 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%…301회째부터 적용
정범규 기자
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률 90%가 적용된다.
아동과 임산부, 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자 등 의학적으로 잦은 진료가 필요한 환자는 적용 대상에서 제외된다.
오는 12월 24일부터는 의료기관에서 CT와 MRI 이용 내역을 확인할 수 있는 시스템도 시행된다.
과도한 외래진료 이용을 관리하기 위한 건강보험 본인부담 차등제 기준이 내년부터 강화된다.
보건복지부는 이 같은 내용을 담은 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안이 지난 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.
개정안에 따라 2027년 1월 1일부터 한 해 외래진료 횟수가 300회를 초과할 경우 301회째 진료부터 본인부담률 90%가 적용된다.
현재 건강보험에서는 연간 외래진료 365회를 초과하면 초과 진료에 대해 본인부담률 90%를 적용하고 있다. 정부가 내년부터 기준을 300회로 낮추는 것이다.
연간 300회는 일주일에 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다.
정부가 기준을 강화한 배경에는 우리나라의 높은 외래진료 이용 횟수가 있다.
보건복지부에 따르면 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 기준 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배에 달한다.
실제 고빈도 외래 이용 사례도 확인됐다.
2026년 6월 30일 지급 기준으로 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 넘겨 진료받은 사람은 7,765명이었다.
이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였다. 이 가운데는 한 해 동안 외래진료를 1,775회 이용한 사례도 있었다.
다만 단순히 진료 횟수가 많다는 이유만으로 모든 환자에게 높은 본인부담률을 적용하는 것은 아니다.
아동과 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자는 기존과 마찬가지로 적용 대상에서 제외된다.
이 같은 제외 기준에 포함되지 않더라도 의학적으로 잦은 진료가 필요한 경우에는 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있다.
여러 병원을 이용하는 환자의 의료이용 내역을 의료기관이 확인할 수 있는 제도도 도입된다.
오는 12월 24일부터 의료기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용 내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’이 운영된다.
우선 CT와 MRI 이용 내역부터 확인할 수 있도록 하고 이후 대상 항목을 단계적으로 확대할 계획이다.
정부는 여러 의료기관을 이용할 경우 개별 의료기관이 다른 병원의 진료내역을 확인하기 어려워 동일하거나 유사한 검사와 치료가 반복될 가능성이 있다고 보고 있다.
이번 제도 개편은 과도한 의료 이용을 관리하는 동시에 의학적으로 필요한 진료를 받아야 하는 환자에 대해서는 예외를 인정하는 것이 핵심이다.
본인부담률 90%라는 숫자만 보면 환자의 의료비 부담이 크게 늘어나는 제도로 받아들여질 수 있지만 모든 국민이나 일반적인 외래 환자에게 적용되는 것은 아니다. 연간 300회를 초과하는 고빈도 이용자가 대상이며, 의료적 필요성이 인정되는 환자에 대한 보호장치도 함께 운영된다.
정부는 반복·중복 진료로 인한 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 필요한 진료에 보다 합리적으로 활용한다는 방침이다.
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정범규 기자
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